Chirurgie / traitement de la fracture du fémur distal

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Sommaire – Accès rapide

La fracture du genou concerne le plateau tibial (extrémité supérieure du tibia), le fémur distal (extrémité inférieure du fémur) et la rotule.

Dans la majorité des cas de fractures du squelette osseux, le traitement est avant tout chirurgical. L’opération s’appelle l’ostéosynthèse. Il s’agit de techniques qui regroupe l’ensemble des procédés traitant des fractures ou des problèmes de types déformations squelettique. L’ostéosynthèse se réalise par le biais de vis, de plaques, de clous etc. qui se fixent sur l’os directement (ostéosynthèse interne) ou à l’extérieur du corps (ostéosynthèse externe).

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Traitement non-chirurgical de la fracture du fémur distal

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Traction squelettique

C’est un système de poulies de poids et de contrepoids qui retient les morceaux d’os brisés. Une broche est placée dans un os pour positionner la jambe. C’est souvent un traitement par défaut ou d’attente d’un autre traitement.
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Plâtre et attelle

Les plâtres et les attelles maintiennent les os en place pendant qu’ils guérissent. Cependant, dans de nombreux cas de fracture distale du fémur, un plâtre ou une orthèse ne peut pas aligner correctement les pièces osseuse. Seules les fractures limitées à deux parties, stables et bien alignées peuvent être traitées par ce biais.
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Traitement chirurgical de la fracture du fémur distal

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Quand proposer la chirurgie ?

La plupart des fractures du fémur distal ne sont pas traitées immédiatement – à moins que la fracture soit ouverte. Les fractures ouvertes doivent d’urgence être nettoyées et nécessitent une intervention chirurgicale immédiate.

Dans la plupart des cas, la chirurgie a lieu 1 à 3 jours après la fracture pour élaborer un plan de traitement et préparer le patient à la chirurgie.

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Quelle ostéosynthèse proposer ?

Ostéosynthèse avec fixation externe

Si les tissus mous (peau et muscle) autour de la fracture sont gravement endommagés, ou pour des raisons de santé, le chirurgien peut appliquer un fixateur externe temporaire. Dans ce type d’opération, des broches ou des vis métalliques sont placées au milieu du fémur et du tibia. Les broches et les vis sont attachées à une barre à l’extérieur de la peau. Cet appareil est un cadre stabilisateur qui maintient les os dans la bonne position jusqu’à ce que le patient soit prêt pour la chirurgie.

Lorsque le patient est prêt, le chirurgien enlève le fixateur externe et place les dispositifs de fixation interne sur ou dans l’os.

Ostéosynthèse avec fixation interne

Les méthodes de fixation interne que la plupart des chirurgiens utilisent pour les fractures du fémur distal comprennent :

 

Enclouage centromédullaire

Au cours de cette opération, une tige (=clou) métallique spécialement conçue est insérée dans la cavité médullaire du fémur. La tige traverse la fracture pour la maintenir en position.

 

Plaques et vis

Pendant cette opération, les fragments d’os sont d’abord “réduits” (c’est-à-dire repositionnés) dans leur alignement normal. Ils sont maintenus ensemble avec des vis spéciales et des plaques métalliques fixées à la surface externe de l’os.

Ostéosynthèse du fémur distal par une plaque visée.

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Ces deux méthodes peuvent être réalisées par une grande incision ou plusieurs petites, selon le type de fracture et l’appareil utilisé par le chirurgien.

Elles peuvent être réalisées par ostéosynthèse à ciel ouvert ou par ostéosynthèse sous arthroscopie.

Si la fracture est en nombreux petits fragments au-dessus de l’articulation du genou, le chirurgien va fixer une plaque ou une tige aux deux extrémités de la fracture sans toucher les nombreuses petites pièces. Cette procédure permet de garder la forme globale et la longueur de l’os pendant qu’il guérit.

Exemple d’une ostéosynthèse par plaque visée du fémur redonnant la longueur

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Prévention des complications chirurgicales

Pour prévenir l’infection, le patient reçoit des antibiotiques par voie intraveineuse avant l’intervention. Parce que des caillots de sang dans les veines des jambes peuvent se développer après la chirurgie, le chirurgien peut également donner au patient des anticoagulants.

La quantité de sang perdue durant l’intervention dépend de la gravité de la fracture et de la procédure utilisée pour la traiter. Le chirurgien évalue la concentration sanguine pendant l’opération et, si elle est faible, détermine l’intérêt d’une transfusion sanguine.

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Suites opératoires de la fracture du fémur distal

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Récupération

Une fracture du fémur distal est une blessure grave. En fonction de plusieurs facteurs – tels que l’âge, l’état de santé général et le type de fracture – la récupération peut prendre un an ou plus de avant de pouvoir reprendre ses activités quotidiennes.

Gestion de la douleur

Processus naturel après une chirurgie, les médecins et infirmières travaillent pour la réduire et permettre une récupération plus rapide.

Les médicaments sont souvent prescrits pour soulager la douleur à court terme après une chirurgie ou une blessure.

Mise en charge

Traitée chirurgicalement ou non, la possibilité de mettre du poids sur la jambe n’intervient pas avant la guérison (=consolidation de l’os). En attendant, le patient a besoin de béquilles pour se déplacer.

Les radiographies pour surveiller la guérison de la fracture sont régulières. Une fois la fracture suffisamment stabilisé, le patient peut entreprendre des activités entraînant une mise de poids sur la jambe.

Réhabilitation

Dès la sortie de la chirurgie, l’objectif principale est de conserver les amplitudes articulaires du genou, donc le travail sur les mouvements articulaires est immédiat. Le reveil musculaire est aussi essentiel. Une fois que le patient est autorisé à mettre du poids sur sa jambe, il est normal de sentir faiblesse, instabilité et rigidité. Un plan de rééducation sera conçu pour aider à rétablir la force musculaire normale, le mouvement articulaire et la flexibilité. Le kinésithérapeute est comme un coach qui guide dans la rééducation.

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Complications

Infection

Des techniques plus récentes dans le traitement de ces fractures difficiles ont réduit le taux d’infection de plus de la moitié : actuellement, moins de 5% des patients ont des infections. Des antibiotiques sont en général prescrits.

Les fractures ouvertes ou à haute énergie sont plus à risque d’infection. Si l’infection est profonde, elle peut impliquer l’os. Une infection osseuse peut nécessiter un traitement antibiotique intraveineux, ainsi que plusieurs chirurgies pour nettoyer l’infection.

Rigidité – Raideur

Une certaine raideur du genou est attendue après une fracture distale du fémur. Le déplacement du genou peu de temps après la chirurgie est le meilleur moyen de prévenir la raideur. Si des mouvements importants du genou sont altérés et que la fracture guérit, le médecin peut suggérer une opération supplémentaire pour briser le tissu cicatriciel autour de la rotule.

Problèmes de guérison osseuse

Dans certains cas, la guérison osseuse peut être lente ou ne pas se produire du tout. Si une radiographie de suivi montre des tiges, des plaques et des vis se brisant ou se retirant de l’os, c’est un signal indiquant que l’os ne guérit pas (pas de consolidation). Cela peut se produire même si la fracture a été bien réparée et que les directives du médecin ont été suivies.

Exemple d’un manque d’os au sein d’une fracture complexe bien stabilisée

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Les fractures ouvertes et les fractures à haute énergie sont les plus à risque de ne pas guérir. Ces fractures difficiles sont également les plus à risque d’infection, et l’infection peut causer des problèmes de cicatrisation osseuse.

Arthrose du genou

Toute fracture dans ou aux alentours du genou peut endommager le cartilage articulaire et, au fil du temps, entraîner de l’arthrose (usure du cartilage).

L’arthrose causée par une fracture ou une blessure est appelée arthrose post-traumatique.

Dans les cas d’arthrose sévère qui limite l’activité, un remplacement total du genou par une prothèse (PTG) articulaire peut être la meilleure option pour soulager les symptômes.

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Résultats à long terme

Il faut généralement un an ou plus pour qu’une fracture du fémur distal guérisse complètement. Les facteurs qui peuvent affecter de manière significative la guérison sont la gravité de la blessure, la qualité de l’os, ou encore l’engagement du patient dans sa rééducation.
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Docteur Anthony Wajsfisz – chirurgien du genou spécialiste, à Paris

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