Traitement chirurgical des ostéochondrites

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Sommaire – Accès rapide

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Le chirurgien doit recueillir beaucoup d’informations sur le genou et le problème rencontré avant la chirurgie.

Cela peut nécessiter des radiographies, des arthroscanners ou des IRM.

Ces examens sont importants parce que le chirurgien a besoin de connaître l’emplacement exact et la taille de la lésion pour déterminer le type de chirurgie à pratiquer.

Dans certains cas, le chirurgien utilise l’arthroscope pour réaliser la chirurgie. Cette chirurgie présente l’avantage de réaliser de plus petites incisions que pour une chirurgie ouverte. Cela peut réduire le temps nécessaire avant que le genou puisse être mobile.

Une chirurgie ouverte, “chirurgie à ciel ouvert” est nécessaire lorsque le chirurgien ne peut pas obtenir une image de la lésion entière, quand on ne sait pas comment le fragment peut être positionné au mieux dans l’os, ou quand il est trop difficile de remplacer le fragment en utilisant l’arthroscope. La chirurgie ouverte nécessite généralement de plus grandes incisions que la chirurgie arthroscopique pour permettre au chirurgien de voir dans le genou et d’effectuer l’opération.

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Techniques opératoires

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Débridement et stimulation du cartilage

La procédure de débridement du cartilage consiste à nettoyer l’articulation du genou du cartilage abîmé / usé. Cette opération se fait par le biais d’un arthroscope : le chirurgien retire les corps étrangers, les fragments cartilagineux ou des fragments de synoviale sous arthroscopie.

Débridement arthroscopique d’une lésion cartilagineuse

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La deuxième phase consiste en la stimulation du cartiage. Le chirurgien va forer l’os pour créer de petits trous. Le sang et la moelle osseuse s’en échappe, ce qui permet de générer de la fibrine. Ce fibrocartilage remplace ainsi le cartilage nettoyé. Il met près d’un an à se former complètement.
Stimulation cartilagineuse : technique des microfractures
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Réparation de fragments

Si le fragment d’os se trouve dans une zone porteuse de l’os, le chirurgien essaie de le rattacher si possible. Pour ce faire, il peut utiliser de minuscules broches ou vis métalliques pour maintenir le fragment en place. Cette technique peut parfois s’avérer difficile. En effet, le fragment endommagé ne rentre souvent plus parfaitement dans l’os.

Fixation d’une lésion ostéochondrale fraîche de la rotule dans un contexte traumatique

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Malgré les difficultés rencontrées, le fait de repositionner et fixer le fragment entraîne généralement une meilleure fonction du genou que de l’enlever. Le genou ne revient pas à son “état neuf”, mais un plan personnalisé d’exercices et de suivi peut aider le patient à utiliser à nouveau son genou sans douleur.

Cette fixation doit être accompagnée d’une autogreffe osseuse qui améliore l’état de l’os sous le cartilage qui est malade. Le fragment refixé à l’aide de vis peut être stabilisé en plus par un plot ostéochondral (plot de cartilage et d’os) en son centre pour améliorer la fixation

Exemple d’un fragment refixé à l’aide de 3 mini-vis + 2 plots ostéochondraux. La dernière image montre le résultat très satisfaisant à 6 mois lors de l’ablation des vis.

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Les allogreffes

Dans de rares cas, la lésion doit être retirée d’une zone “porteuse”. Le chirurgien peut remplir le trou en utilisant une allogreffe. Une allogreffe est une greffe réelle d’os et de cartilage d’un donneur dans le genou.

Dans ce cas, le matériel osseux est transplanté dans le trou réalisé dans l’os. Les allogreffes comportent des risques, y compris le rejet de greffe et l’infection. Mais elles peuvent avoir beaucoup de succès dans le retour de la fonction du genou.

Transposition d’une allogreffe ostéocartilagineuse de fémur  pour une lésion massive

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Autogreffe ostéochondrale

Une autogreffe est une procédure de greffe de tissu du corps du patient. Dans ce cas, le chirurgien prélève une petite quantité d’os et de cartilage à mettre dans la lésion. Habituellement, le prélèvement est réalisé sur la surface de l’articulation du genou blessé pour être greffé au cours de la même chirurgie. Le chirurgien prend soin de prendre la greffe d’un endroit qui ne causera pas ou peu de soucis au patient, généralement sur le bord supérieur et extérieur du cartilage du genou.

Technique d’autogreffe par transposition de plots ostéochondraux d’un site « non utilisé » vers le site malade : Technique dite de mosaïcplasty

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Les résultats de cette chirurgie sont bons mais la principale difficulté réside dans la capacité d’obtenir un ou des greffons suffisants pour couvrir une large zone affectée. La limite lésionnelle de couverture est de 4cm2.
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Membrane inductrice

Il s’agit là d’une technique récente où les lésions du cartilage sont de tailles importantes (entre 2 et 8cm2), traitées par stimulation de la moelle osseuse et recouverte d’une matrice de collagène bicouche

La matrice est destinée au recouvrement des lésions traumatiques cartilagineuses traitées par la technique de microfractures. Les éléments de moelle libérés (notamment des cellules souches mésenchymateuses, des facteurs de croissance et des protéines sanguines impliquées dans le processus de réparation) forment un caillot chirurgicalement induit qui vise à procurer un environnement favorable à la formation de nouveau tissu. Ce caillot favoriserait la migration, la prolifération et la différenciation des cellules souches mésenchymateuses de la moelle osseuse en chondrocytes.

Les 2 couches de de la membrane ont des fonctions distinctes :

  • la couche compacte avec surface lisse a une fonction de barrière ; elle prévient la diffusion des éléments du caillot sanguin issu des microfractures hors du site lésionnel et le protège des sollicitations mécaniques.
  • la couche de structure poreuse favorise la colonisation et la fixation cellulaires.

Après implantation, la membrane se résorbe en 4 à 6 mois

Technique de stimulation de la moelle osseuse associé à une membrane de collagène induite (Chondro-Gide)

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Transplantation autologue / culture de chondrocytes

Une technique récente appelée transplantation de chondrocytes autologues est en cours de développement. Elle implique l’utilisation de cellules cartilagineuses (chondrocytes) pour aider à régénérer le cartilage articulaire.
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Modalités opératoires de l’ostéochondrite

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Quand proposer cette opération ?

Avant tout traitement chirurgical, le patient est généralement pris en charge dans un protocole thérapeutique médical. Si des douleurs persistent, si des blocages surviennent ou si l’évolution morphologique s’aggrave il est logique de proposer un traitement chirugical de reconstruction cartilagineuse
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Quelle anesthésie ?

Le patient, le chirurgien et l’anesthésiste choisissent l’anesthésie utilisée pour la chirurgie. Habituellement une anesthesie loco-régionale est favorisée. De nouvelles techniques anesthésiques permettent de prolonger l’efficacité du traitement de la douleur au-delà du temps chirurgical.
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Quelle est la durée d’hospitalisation ?

Le patient rentre habituellement à son domicile le jour même (chirurgie ambulatoire). Au besoin, en cas de nécessité médicale, le patient peut rester hospitalisé une nuit.
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Quelles sont les suites opératoires ?

Suite à une intervention chirurgicale, le chirurgien peut demander d’utiliser une machine à mouvement passif continu pour aider le genou à bouger et pour atténuer la raideur articulaire.

À l’exception de l’ablation arthroscopique, les patients doivent éviter de mettre du poids sur leur pied lorsqu’ils sont debout ou qu’ils marchent pendant quatre à six semaines. Cela donne à la zone traitée le temps de guérir.

Une attelle est proposée initialement pour mettre au repos le genou et diminuer la douleur. Celle-ci peut être completement retirée autour du dixième jour.

Un bas de contention est proposé sur le membre opéré pour lutter contre les oèdemes les 10 premiers jour

Les exercices sont choisis pour aider à améliorer le mouvement du genou et pour tonifier les muscles à nouveau. Au début, l’accent est mis sur l’exercice du genou dans des positions et des mouvements qui ne sollicitent pas la partie cicatrisante du cartilage. Au fur et à mesure que le programme évolue, des exercices plus stimulants sont choisis pour faire progresser en toute sécurité la force et la fonction du genou.

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Quels sont les résultats attendus ?

On prévoit une marche autonome entre 6 et 8 semaines. Les sports en décharge comme le vélo et la natation peuvent être réalisés dans les mêmes délais. Les autres sports à impacte devront attendre la consolidation complète entre 3 et 4 mois. A terme, les patients pourront reprendre leurs activités antérieures.
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Quels sont les complications possibles ?

Infection du genou

Le risque infictieux existe même s’il est très rare. Il se manifeste souvent par une inflammation de la cicatrice et un ecoulement purulent. Dans ce cas là, un nettoyage chirurgical est recommandé avec prise d’antibiotiques pour 6 semaines en général.

Saignement / engourdissement : lésions artérielles et neurologiques

Les risques rares incluent le saignement d’une blessure aiguë, et la faiblesse ou la paralysie de la jambe ou du pied

Caillot de sang / Phlébite

Bien que rare, le caillot sanguin dans les veines du mollet ou de la cuisse est une complication potentiellement mortelle. Un caillot de sang peut se rompre dans la circulation sanguine et se rendre dans les poumons, causant une embolie pulmonaire ou au cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral. C’est pourquoi, un traitement préventif par anticoagulant est mis en place en post-opératoire

Absence de consolidation de l’os

Il arrive parfois que l’os réparé ne consolide pas après 3 mois d’attente. Cela peut nécessiter une reprise chirurgicale pour apporter de l’os ou refixer ce dernier…voir l’enlever

Raideur du genou

Des raideurs au genou ou une perte de mouvement ont été observées par certains patients après une intervention chirurgicale. Les raideurs en flexion, peuvent être combattues par une mobilisation du genou précoce sous anesthésie. Les raideurs en extension sont travaillées en kinésithérapie, voir peuvent nécéssiter parfois une nouvelle intervention.

Douleur au genou

La douleur du genou en postopératoire est parfois présente localement mais peut s’étendre au genou si un syndrome douloureux régional se met en place (algodystrophie). Cette douleur finit par partir seule.

Trouble de sensibilité cutanée

Après toute intervention sur le genou, des petits rameaux nerveux sont coupés lors de l’ouverture du genou. Cela peut entraîner des pertes de la sensibilité de la surface cutanée (surface plus ou moins importante) qui ne présentent aucun retentissement moteur ou fonctionnel. Ce petit désagrément finit par être “reconnu” par le corps et le cerveau qui s’y habitue et le fait oublier.

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Docteur Anthony Wajsfisz – chirurgien du genou spécialiste, à Paris

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