Chirurgie des luxations du genou

Le genou doit être remis en place en urgence afin d’évaluer immédiatement si l’artère principale (artère poplité) a été touchée. Le risque d’amputation de jambe est réel à ce moment là et les reflexes thérapeutiques sont très importants.

Après avoir écarté toutes lésions vasculaires, le diagnostique fait état des lésions ligamentaires. Dans des contextes parfois graves des accidents à haute energie (exemple accident de la route) le patient n’est pas opérable. Une immobilisation platré pour 6 semaines peut être réalisée.

Si des sequelles persistent après un traitement non chirurgical, alors le patient pourra toujours être opéré secondairement pour reconstruire les ligaments malades

Avant tout traitement chirurgical, le patient est généralement pris en charge dans un protocole thérapeutique de préparation du genou. Les patients dont le genou est gonflé et raide, et qui ne présentent pas une amplitude de mouvement complète au moment de la chirurgie, peuvent avoir des problèmes importants pour reprendre leur mouvement après l’opération (risque de raideur du genou). Néanmoins dans ce cas précis, il est urgent d’opérer même si les amplitudes ne sont pas au bout de 10 jours environ lorsque la coagulation a arreté le saignement dans le genou. Les patients qui ne sont pas traité en urgence pourront être opérés « à froid » avec des techniques opératoires différentes

Le patient, le chirurgien et l’anesthésiste choisissent l’anesthésie utilisée pour la chirurgie. Habituellement une anesthesie loco-régionale est favorisée. De nouvelles techniques anesthésiques permettent de prolonger l’efficacité du traitement de la douleur au-delà du temps chirurgical.

La chirurgie est précédée habituellement par un examen du genou du patient sous anesthesie. Cet examen final est consigné par des radiographies dynamiques afin d’évaluer précisement les lésions ligamentaires : il s’agit du testing sous anesthésie.

La stratégie opératoire dépend du bilan des lésions ligamentaires :

• La rupture du Ligament Croisé Postérieur (LCP) doit être traité en priorité (cf chapitre)
• La rupture du Ligament croisé Antérieur (LCA)peut être traité en même temps qu’un LCP ou secondairement
• Les lésions du Plan Postéro-Médial (PPM) doivent être suturés en urgence plus ou moins accompagnées d’une plastie par autogreffe selon les cas
• Les lésions du Plan Postéro-Latéral (PPL) doivent être réparés en urgence avec l’adjonction de plasties ligamentaires

Il s’agit d’une chirurgie lourde et complexe.

Le patient est hospitalisé quelques jours afin de traiter la douleur et de vérifier l’absence de complication.

Après la chirurgie, il est normal de ressentir une certaine douleur. Cela fait partie du processus naturel de guérison. Le médecin fait en sorte de réduire la douleur, notamment pour aider le patient à récupérer plus rapidement de la chirurgie.

Nos patients sont tous inscrits dans un protocole RAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) qui consiste à diminuer au mieux la douleur afin d’entreprendre une récupération dès la levée de l’anesthesie. Pour cela les équipes d’anesthésie utilisent tous les moyens à leur disposition :

• les différents médicaments contre la douleur (tous les palliers possibles)
• La réassurance et l’éducation
• La cryothérapie compressive
• Les blocs ou cathters endormant les nerfs
• L’hypnothérapie

Les médicaments sont souvent prescrits pour le soulagement de la douleur à court terme après la chirurgie. Il est en revanche important de signaler au médecin toute douleur n’ayant pas faibli dans les quelques jours suivant la chirurgie.

La kinésithérapie est une partie cruciale de la réussite de cette chirurgie, avec des exercices commençant immédiatement après la chirurgie. Une grande partie du succès de la chirurgie reconstructive des ligaments dépend de l’implication du patient à un suivi rigoureux. Avec de nouvelles techniques chirurgicales et une meilleure fixation du greffon, la kinésithérapie actuelle utilise un processus de réadaptation accéléré.

Dans les 10 à 14 jours qui suivent la chirurgie, la plaie reste propre et sèche et l’accent est mis sur la récupération de l’extension du genou (redresser complètement le genou à l’horizontal) et à rétablir le contrôle du quadriceps.

Le genou est glacé régulièrement pour réduire le gonflement et la douleur. Le chirurgien peut favoriser l’utilisation d’une orthèse postopératoire et l’utilisation d’une machine pour déplacer le genou à travers son amplitude de mouvement. L’utilisation de béquilles est également déterminée par les reconstructions ligamentaires, notament par les PPM et PPL

Habituellement le port des béquilles est recommandé pour decharger le genou pendant 6 semaines. Une attelle articulée est recommandée pour une durée de 4 mois.

Les objectifs pour la rééducation suite à une reconstruction ligamentaire complexe comprennent la réduction du gonflement du genou, le maintien de la mobilité de la rotule pour prévenir les problèmes de douleur au genou antérieur, la reprise du mouvement du genou, et le renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers.

Le patient peut reprendre ses activités sportives après l’intégration des greffes dans le corps, lorsqu’il n’y a plus de douleur, lorsque l’amplitude complète du mouvement du genou a été atteinte et lorsque la force musculaire, l’endurance et l’utilisation fonctionnelle de la jambe ont été entièrement rétablies.

Le sens de l’équilibre et le contrôle de la jambe du patient doivent également être restaurés grâce à des exercices conçus pour améliorer le contrôle neuromusculaire. Cela prend habituellement 6 mois. L’utilisation d’une attelle fonctionnelle lors du retour au sport n’est idéalement pas nécessaire après une reconstruction ligamentaire complexe réussie, mais certains patients peuvent ressentir un plus grand sentiment de sécurité en en portant une.

Dans les grandes lignes, le planning habituel de reprise du sport est le suivant :

• à 2 mois : VELO sur home trainer + Musculation en « circuit-fermé »
• à 4 mois : NATATION LIBRE EN BATTEMENT DE JAMBE
• à 6 mois : COURSE A PIED PROGRESSIVE, SAUT
• à 9 mois : SPORT DE PIVOT SANS CONTACT (Ski, Tennis,….)
• à 12 mois : SPORT DE PIVOT AVEC CONTACT (Football, Rugby, Sport de combat,…)

Infection du genou

La probabilité d’infection après une reconstruction ligamentaire complexe arthroscopique du genou est faible mais reste néanoins supérieure à une reconstruction simple ligamentaire

Saignement / engourdissement

Les risques rares incluent le saignement d’une blessure aiguë, et la faiblesse ou la paralysie de la jambe ou du pied. Il n’est pas rare d’avoir un engourdissement de la partie externe de la jambe supérieure à côté de l’incision, qui peut être temporaire ou permanente.

Syndrome de loges

Le risque d’un gonflement des muscles dans les loges inextensibles de la jambe existe. Il s’agit là d’une urgence chirrugicale nécessitant d’ouvrir les loges pour libérer les muscles. A defaut les muscles peuvent se nécroser et paralyser la jambe.

Caillot de sang / Phlébite

Bien que rare, le caillot sanguin dans les veines du mollet ou de la cuisse est une complication potentiellement mortelle. Un caillot de sang peut se rompre dans la circulation sanguine et se rendre dans les poumons, causant une embolie pulmonaire ou au cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral. C’est pourquoi, un traitement préventif par anticoagulant est mis en place en post-opératoire

Instabilité

Une instabilité récurrente due à la rupture ou à l’étirement des ligaments reconstruits, la cause pouvant être liée aux ligaments reconstruits ou à une cause externe (nouveau traumatisme)

Raideur du genou

Des raideurs au genou ou une perte de mouvement ont été observées par certains patients après une intervention chirurgicale. Les raideurs en flexion, peuvent être combattues par une mobilisation du genou précoce sous anesthésie. Les raideurs en extension sont travaillées en kinésithérapie, voir peuvent nécéssiter une nouvelle arthroscopie pour nettoyer un tissu fibreux installé en avant du genou

Perte de l’extension active du genou

Une rupture du tendon patellaire (du tendon rotulien) ou une fracture de la rotule peuvent survenir en raison d’un affaiblissement sur le site de la greffe, surtout après prélèvement du greffon au tendon rotulien ou au tendon quadricipital.

Douleur au genou

La douleur antérieure du genou en postopératoire est plus fréquente après la reconstruction du ligament croisé antérieur autogreffe du tendon rotulien. L’incidence de cette douleur varie considérablement dans les études.

Trouble de sensibilité cutanée

Après toute intervention sur le genou, des petits rameaux nerveux sont coupés lors de l’ouverture du genou. Cela peut entraîner des pertes de la sensibilité de la surface cutanée (surface plus ou moins importante) qui ne présentent aucun retentissement moteur ou fonctionnel. Ce petit désagrément finit par être “reconnu” par le corps et le cerveau qui s’y habitue et le fait oublier.