Chirurgie du ligament croisé postérieur (LCP)

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Traitement non-chirurgical du ligament croisé postérieur (LCP)

Si le patient est “uniquement blessé” au ligament croisé postérieur, la blessure peut guérir convenablement sans chirurgie. Le médecin peut recommander au patient un programme adapté à sa récupération.

Un protocole en 4 étapes est généralement à suivre lors d’une blessure (RICE, Rest, Ice, Compression, Elevation) :

  • Mettre l’articulation au repos : faire une pause dans l’activité qui a causé la blessure. Le médecin peut ensuite recommander au patient d’utiliser des béquilles pour s’aider à marcher. L’idée est d’immobiliser l’articulation en extension le temps de la cicatrisation du LCP, à savoir 6 semaines.
  • Utiliser de la glace : utiliser des compresses froides pendant 20 minutes, plusieurs fois par jour. Ne pas appliquer de glace directement sur la peau.
  • Exercer une compression : pour éviter un gonflement et une perte de sang supplémentaires, il est préférable de porter des bas de contention.
  • Elever la jambe : pour réduire le gonflement, il faut s’incliner au repos, de telle sorte que la jambe soit plus haute que le cœur.

Protocole thérapeutique physique

Lorsque le gonflement diminue, un programme de réadaptation et de soins est initié. Des exercices spécifiques vont restaurer la fonction du genou progressivement : durant la phase d’immobilisation en extension, les contractions isométriques du quadriceps sont largement recommandées. Puis à la libération de l’attelle, vient le travail de renforcement des muscles de l’avant de la cuisse (quadriceps) est un facteur clé dans une récupération réussie.

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Chirurgie du LCP : reconstruction du ligament croisé postérieur

Le médecin peut recommander une intervention chirurgicale si le patient présente des blessures combinées. Par exemple, si le genou est luxé et que plusieurs ligaments ont été déchirés, y compris le ligament croisé postérieur, la chirurgie est presque toujours nécessaire. La chirurgie du LCP rompu de façon isolée ne se propose que souvent secondairement au traitement non chirurgical, surtout si le patient est instable ou douloureux.
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Reconstruire le ligament : la ligamentoplastie LCP

Parce que recoudre les terminaisons ligamentaires ensemble ne guérit généralement pas convenablement, un ligament croisé postérieur déchiré doit être reconstruit. Le chirurgien remplace le ligament déchiré par une greffe de tissu. Cette greffe provient d’une autre partie du corps du patient (autogreffe) ou d’un autre donneur (allogreffe). Plusieurs mois peuvent s’avérer nécessaire pour que la greffe “cicatrise” et s’intégre dans l’os.
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Reconstruire le ligament : la ligamentoplastie LCP

Autogreffe du tendon rotulien TR

Le tiers médian du tendon patellaire (tendon rotulien) du patient, avec un bouchon osseux du tibia et de la rotule, est utilisé dans l’autogreffe du tendon patellaire. Elle a comme avantage d’avoir un bon ancrage de la greffe dans l’os, mais la difficulté technique de cette intervention est à mettre en balance dans le choix de ce greffon

Les complications éventuelles de l’autogreffe du tendon patellaire sont :

  • Douleur postopératoire derrière la rotule
  • Douleur lors de l’agenouillement
  • Risque légèrement accru de raideur postopératoire
  • Faible risque de fracture de la rotule

Prélèvement de l’autogreffe du tendon rotulien

prelevement tendon rotulien operation kenneth jones cicatrice kenneth jones ou didt kj genou kj lca tendon rotulien docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Autogreffe de tendons des ischio-jambiers DIDT

Les tendons ischio-jambiers, le semi-tendineux et ledroit interne sur la face interne du genou sont utilisés pour créer l’autogreffe nécessaire à la reconstruction du LCP. Certains chirurgiens estiment qu’il y a moins de problèmes associés à la récolte de la greffe comparativement à l’autogreffe du tendon patellaire, y compris :

  • Moins de problèmes de douleur au genou après la chirurgie
  • Moins de problèmes de raideur postopératoires
  • Plus petite incision
  • Récupération plus rapide

La fonction de greffe peut être limitée par la force et le type de fixation dans les tunnels osseux, car la greffe n’a pas de bouchon osseux. Il y a eu des résultats contradictoires dans les études de recherche visant à savoir si les greffes d’ischio-jambiers sont légèrement plus sensibles à l’allongement de la greffe (étirement), ce qui peut conduire à une augmentation de la laxité au cours des tests objectifs.

Prélèvement de l’autogreffe des tendons ischio-jambiers

prelevement tendon didt dt4 genou ligamentoplastie dt4 reeducation docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Autogreffe du tendon du quadriceps TQ

L’autogreffe du tendon du quadriceps est souvent utilisée chez les patients nécessitant une reconstruction du LCP.

Le tiers moyen du tendon du quadriceps du patient et un bouchon d’os de l’extrémité supérieure de la rotule sont utilisés. Cela donne une plus grande greffe pour les patients plus grands et plus lourds. Etant donné qu’il n’y a un bouchon osseux que d’un seul côté, la fixation n’est pas aussi solide que pour la greffe du tendon patellaire.

Néanmoins, cette greffe est un bon compromis entre le choix d’une greffe épaisse et solide à fixation partiellement osseuse et une technique chirurgicale plus aisée qu’avec un tendon rotulien.

Les résultats de ces ligamentoplasties dans la littérature sont également favorables avec ce type de greffe.

Prélèvement de l’autogreffe au tendon quadricipital

tendon du quadriceps tendon quadricipital genou tendon quadricipital du genou docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Allogreffes du genou

Les allogreffes sont des greffes prélevées sur un donneur et sont de plus en plus populaires. Les avantages de l’utilisation du tissu d’allogreffes comprennent l’élimination de la douleur causée par l’obtention de la greffe du patient, la réduction du temps de chirurgie et des incisions plus petites. L’allogreffe du tendon patellaire permet une fixation osseuse forte dans les tunnels osseux tibial et fémoral avec des vis. Cependant, les allogreffes sont associées à un risque d’infection, d’où la nécessité de protocoles pour réduire ce risque au minimum. Le risque de re-rupture semble également plus important

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Déroulement de l’opération du LCP

Quand opérer ?

Avant tout traitement chirurgical, le patient est généralement pris en charge dans un protocole thérapeutique fonctionnel : une immobilisation en extension de 6 semaines permet de donner une chance de cicatrisation du LCP et d’éviter ainsi l’opération. Dans certaines situation, ce protocole ne permet pas de stabiliser le genou, ni d’éteindre la douleur. Dans ces cas là, l’indication chirurgicale devient opportune. Dans quelques cas précis, il est urgent d’opérer même si les amplitudes ne sont pas récupérer (avulsion osseuse, lésion méniscale en anse de seau, lésions ligamentaires périphériques associées)

Quelle anesthésie ?

Le patient, le chirurgien et l’anesthésiste choisissent l’anesthésie utilisée pour la chirurgie. Habituellement une anesthesie loco-régionale est favorisée. De nouvelles techniques anesthésiques permettent de prolonger l’efficacité du traitement de la douleur au-delà du temps chirurgical.

Phase pré-opératoire sous anesthesie

La chirurgie commence habituellement par un examen du genou du patient sous anesthesie. Cet examen final est utilisé pour confirmer que le LCP est déchiré et bien évaluer la laxité. Il permet également de vérifier la présence d’autres ligaments du genou qui pourraient devoir être réparés pendant la chirurgie ou traités en postopératoire.

Phase opératoire

Si l’examen physique confirme bien que le ligament croisé postérieur est déchiré, le tendon sélectionné est prélevé (pour une autogreffe) ou décongelé (pour une allogreffe) et la greffe est préparée à la bonne taille pour le patient.

Après la préparation de la greffe, le chirurgien place un arthroscope (=une caméra) dans l’articulation. De petites incisions (d’environ un centimètre) sont pratiquées à l’avant du genou pour insérer l’arthroscope et les instruments. Puis, le chirurgien examine l’état du genou. Les lésions du ménisque et du cartilage sont régularisées ou réparées et le moignon LCP déchiré est ensuite retiré ou non selon la technique..

Dans la technique de reconstruction du LCP la plus courante, des tunnels osseux sont forés dans le tibia et le fémur pour placer la greffe LCP dans la position la plus proche de celle du LCP déchiré. Un fil est ensuite passée à travers le tunnel du tibia, à travers le tunnel fémoral, puis à travers la peau de la cuisse. Les sutures de la greffe sont placées à travers l’œil de la broche et la greffe est remontée à travers le tunnel tibial puis dans le tunnel fémoral. La greffe est maintenue sous tension et fixée à l’aide de vis, de rondelles à pointes, ou d’agrafes. Les dispositifs utilisés pour maintenir la greffe en place ne sont généralement pas retirés par la suite. Ces matériaux peuvent être en “matière” résorbable ou en métal.

Réalisation des tunnels osseux au fémur et au tibia pour le passage de la greffe du LCP sous contrôle arthroscopique

ligament croise posterieur genou rupture partielle ligament croise posterieur docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris
Avant de considérer l’intervention chirurgicale comme complète et réussie, le chirurgien sonde le greffon pour s’assurer qu’il a une bonne tension, vérifie que le genou a une amplitude de mouvement complète et effectue des tests tels que le tiroir postérieur pour évaluer la stabilité du greffon. La peau est fermée et les pansements sont réalisés.

Reconstruction du LCP par une autogreffe au DIDT

reconstruction ligament croise anterieur et posterieur docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Reconstruction du LCP par une autogreffe au tendon quadricipital

greffe ligament genou greffe de ligament du genou docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Quelle est la durée d’hospitalisation ?

Le patient rentre habituellement à son domicile le jour même (chirurgie ambulatoire). Au besoin, en cas de nécessité médicale, le patient peut rester hospitalisé une nuit.

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Suites post-opératoires de la ligamentoplastie du LCP du genou ( opération du LCP )

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Douleur LCP

Après la chirurgie, il est normal de ressentir une certaine douleur. Cela fait partie du processus naturel de guérison. Le médecin fait en sorte de réduire la douleur, notamment pour aider le patient à récupérer plus rapidement de la chirurgie.

Nos patients sont tous inscrits dans un protocole RAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) qui consiste à diminuer au mieux la douleur afin d’entreprendre une récupération dès la levée de l’anesthesie. Pour cela les équipes d’anesthésie utilisent tous les moyens à leur disposition :

  • les différents médicaments contre la douleur (tous les palliers possibles)
  • La réassurance et l’éducation
  • La cryothérapie compressive
  • Les blocs ou cathters endormant les nerfs
  • L’hypnothérapie

Les médicaments sont souvent prescrits pour le soulagement de la douleur à court terme après la chirurgie. Il est en revanche important de signaler au médecin toute douleur n’ayant pas faibli dans les quelques jours suivant la chirurgie.

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Ligamentoplastie rééducation : rééducation LCP

La kinésithérapie est une partie cruciale de la réussite de la chirurgie LCP, avec des exercices commençant immédiatement après la chirurgie. Une grande partie du succès de la chirurgie reconstructive du LCP dépend de l’implication du patient à un suivi rigoureux. Avec de nouvelles techniques chirurgicales et une meilleure fixation du greffon, la kinésithérapie actuelle utilise un processus de réadaptation accéléré.

Suivi postopératoire de rééducation ligament croisé

Dans les 10 à 14 jours qui suivent la chirurgie, la plaie reste propre et sèche et l’accent est mis sur la récupération de l’extension du genou (redresser complètement le genou à l’horizontal) et à rétablir le contrôle du quadriceps.

Le genou est glacé régulièrement pour réduire le gonflement et la douleur. Le chirurgien peut favoriser l’utilisation d’une orthèse postopératoire et l’utilisation d’une machine pour déplacer le genou à travers son amplitude de mouvement. L’utilisation de béquilles est également déterminée par la préférence du médecin, en partie selon les éventuelles autres blessures traitées au moment de la chirurgie.

Habituellement le port des béquilles est recommandé pour aidé la marche jusqu’au verouillage du quadriceps

Rééducation

Les objectifs pour la rééducation suite à la reconstruction du LCP comprennent la réduction du gonflement du genou, le maintien de la mobilité de la rotule pour prévenir les problèmes de douleur au genou antérieur, la reprise du mouvement du genou, et le renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers.

Reprise du sport

Le patient peut reprendre ses activités sportives après l’intégration de la greffe dans le corps, lorsqu’il n’y a plus de douleur, lorsque l’amplitude complète du mouvement du genou a été atteinte et lorsque la force musculaire, l’endurance et l’utilisation fonctionnelle de la jambe ont été entièrement rétablies.

Le sens de l’équilibre et le contrôle de la jambe du patient doivent également être restaurés grâce à des exercices conçus pour améliorer le contrôle neuromusculaire. Cela prend habituellement de 4 à 6 mois. L’utilisation d’une attelle fonctionnelle lors du retour au sport n’est idéalement pas nécessaire après une reconstruction du LCP réussie, mais certains patients peuvent ressentir un plus grand sentiment de sécurité en en portant une.

Dans les grandes lignes, le planning habituel de reprise du sport est le suivant :

  • à 1 mois : VELO sur home trainer + Musculation en « circuit-fermé »
  • à 3 mois : NATATION LIBRE EN BATTEMENT DE JAMBE
  • à 4 mois : COURSE A PIED PROGRESSIVE, SAUT
  • à 6 mois : SPORT DE PIVOT SANS CONTACT (Ski, Tennis,….)
  • à 9 mois : SPORT DE PIVOT AVEC CONTACT (Football, Rugby, Sport de combat,…)
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Complications éventuelles LCP

Infection du genou

La probabilité d’infection après la reconstruction arthroscopique du LCP est très faible (0,1%).

Saignement / engourdissement

Les risques rares incluent le saignement d’une blessure aiguë, et la faiblesse ou la paralysie de la jambe ou du pied. Il n’est pas rare d’avoir un engourdissement de la partie externe de la jambe supérieure à côté de l’incision, qui peut être temporaire ou permanente.

Lésions des artères et des nerfs dans le creux poplité

L’intervention des LCP est délicate car proches des vaisseaux et des nerfs du creux poplité. Sa réalisation demande une certaine expérience pour diminuer au maximum ce risque de lésion potentiel.

Caillot de sang / Phlébite

Bien que rare, le caillot sanguin dans les veines du mollet ou de la cuisse est une complication potentiellement mortelle. Un caillot de sang peut se rompre dans la circulation sanguine et se rendre dans les poumons, causant une embolie pulmonaire ou au cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral. C’est pourquoi, un traitement préventif par anticoagulant est mis en place en post-opératoire

Instabilité

Une instabilité récurrente due à la rupture ou à l’étirement du ligament reconstruit, la cause pouvant être liée au ligament reconstruit ou à une cause externe (nouveau traumatisme)

Raideur du genou – Flessum

Des raideurs au genou ou une perte de mouvement ont été observées par certains patients après une intervention chirurgicale. Les raideurs en flexion, peuvent être combattues par une mobilisation du genou précoce sous anesthésie. Les raideurs en extension sont travaillées en kinésithérapie, voir peuvent nécéssiter une nouvelle arthroscopie pour nettoyer un tissu fibreux installé dans le genou

Perte de l’extension active du genou

Une rupture du tendon patellaire (du tendon rotulien) ou une fracture de la rotule peuvent survenir en raison d’un affaiblissement sur le site de la greffe, surtout après prélèvement du greffon au tendon rotulien ou au tendon quadricipital.

Douleur au genou

La douleur antérieure du genou en postopératoire est plus fréquente après la reconstruction du ligament croisé antérieur autogreffe du tendon rotulien. L’incidence de cette douleur varie considérablement dans les études.

Trouble de sensibilité cutanée

Après toute intervention sur le genou, des petits rameaux nerveux sont coupés lors de l’ouverture du genou. Cela peut entraîner des pertes de la sensibilité de la surface cutanée (surface plus ou moins importante) qui ne présentent aucun retentissement moteur ou fonctionnel. Ce petit désagrément finit par être “reconnu” par le corps et le cerveau qui s’y habitue et le fait oublier.

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Docteur Anthony Wajsfisz – chirurgien du genou spécialiste, à Paris

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