Chirurgie et suites opératoires

Avant tout traitement chirurgical, le patient est généralement pris en charge dans un protocole thérapeutique de rééducation. Les patients dont le genou est gonflé et raide, et qui ne présentent pas une amplitude de mouvement complète au moment de la chirurgie du LCA, peuvent avoir des problèmes importants pour reprendre leur mouvement après l’opération (risque de raideur du genou). Il faut habituellement trois semaines ou plus à partir du moment de la blessure pour atteindre l’amplitude complète du mouvement. Dans quelques cas précis, il est urgent d’opérer même si les amplitudes ne sont pas récupérées (avulsion osseuse, lésion méniscale en anse de seau, lésions ligamentaires périphériques associées)

Le patient, le chirurgien et l’anesthésiste choisissent l’anesthésie utilisée pour la chirurgie. Habituellement une anesthesie loco-régionale est favorisée. De nouvelles techniques anesthésiques permettent de prolonger l’efficacité du traitement de la douleur au-delà du temps chirurgical.

La chirurgie commence habituellement par un examen du genou du patient sous anesthesie. Cet examen final est utilisé pour confirmer que le LCA est déchiré et bien évaluer la laxité. Il permet également de vérifier la présence d’autres ligaments du genou qui pourraient devoir être réparés pendant la chirurgie ou traités en postopératoire.

Si l’examen physique confirme bien que le ligament croisé antérieur est déchiré, le tendon sélectionné est prélevé (pour une autogreffe) ou décongelé (pour une allogreffe) et la greffe est préparée à la bonne taille pour le patient.

Après la préparation de la greffe, le chirurgien place un arthroscope (=une caméra) dans l’articulation. De petites incisions (d’environ un centimètre) sont pratiquées à l’avant du genou pour insérer l’arthroscope et les instruments. Puis, le chirurgien examine l’état du genou. Les lésions du ménisque et du cartilage sont régularisées ou réparées et le moignon LCA déchiré est ensuite retiré ou non selon la technique.

Dans la technique de reconstruction du LCA la plus courante, des tunnels osseux sont forés dans le tibia et le fémur pour placer la greffe LCA dans la position la plus proche de celle du LCA déchiré. Une longue broche est ensuite passée à travers le tunnel du tibia, à travers le tunnel fémoral, puis à travers la peau de la cuisse. Les sutures de la greffe sont placées à travers l’œil de la broche et la greffe est remontée à travers le tunnel tibial puis dans le tunnel fémoral. La greffe est maintenue sous tension et fixée à l’aide de vis, de rondelles à pointes, ou d’agrafes. Les dispositifs utilisés pour maintenir la greffe en place ne sont généralement pas retirés par la suite. Ces matériaux peuvent être en “matière” résorbable ou en métal.

Avant de considérer l’intervention chirurgicale comme complète et réussie, le chirurgien sonde le greffon pour s’assurer qu’il a une bonne tension, vérifie que le genou a une amplitude de mouvement complète et effectue des tests tels que le test de Lachman pour évaluer la stabilité du greffon. La peau est fermée et les pansements sont réalisés.

Le patient rentre habituellement à son domicile le jour même (chirurgie ambulatoire). Au besoin, en cas de nécessité médicale, le patient peut rester hospitalisé une nuit.

Après la chirurgie, il est normal de ressentir une certaine douleur. Cela fait partie du processus naturel de guérison. Le médecin fait en sorte de réduire la douleur, notamment pour aider le patient à récupérer plus rapidement de la chirurgie.

Nos patients sont tous inscrits dans un protocole RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) qui consiste à diminuer au mieux la douleur afin d’entreprendre une récupération dès la levée de l’anesthésie. Pour cela les équipes d’anesthésie utilisent tous les moyens à leur disposition :

• Les différents médicaments contre la douleur (tous les paliers possibles)
• La réassurance et l’éducation
• La cryothérapie compressive
• Les blocs ou catheters endormant les nerfs
• L’hypnothérapie

Les médicaments sont souvent prescrits pour le soulagement de la douleur à court terme après la chirurgie. Il est en revanche important de signaler au médecin toute douleur n’ayant pas faibli dans les quelques jours suivant la chirurgie.

Suivi postopératoire de rééducation ligament croisé

Dans les 10 à 14 jours qui suivent la chirurgie, la plaie reste propre et sèche et l’accent est mis sur la récupération de l’extension du genou (redresser complètement le genou à l’horizontal) et à rétablir le contrôle du quadriceps.

Le genou est glacé régulièrement pour réduire le gonflement et la douleur. Le chirurgien peut favoriser l’utilisation d’une orthèse postopératoire et l’utilisation d’une machine pour déplacer le genou à travers son amplitude de mouvement. L’utilisation de béquilles est également déterminée par la préférence du médecin, en partie selon les éventuelles autres blessures traitées au moment de la chirurgie.

Habituellement le port des béquilles est recommandé pour aider la marche pendant 3 semaines pour les techniques au DIDT. Pour la technique Os-Tendon-Os (KJ) le sevrage des béquilles peut être plus rapide, dès le verrouillage du quadriceps

Rééducation

Les objectifs pour la rééducation suite à la reconstruction du LCA comprennent la réduction du gonflement du genou, le maintien de la mobilité de la rotule pour prévenir les problèmes de douleur au genou antérieur, la reprise du mouvement du genou, et le renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers.

Reprise du sport

Le patient peut reprendre ses activités sportives après l’intégration de la greffe dans le corps, lorsqu’il n’y a plus de douleur, lorsque l’amplitude complète du mouvement du genou a été atteinte et lorsque la force musculaire, l’endurance et l’utilisation fonctionnelle de la jambe ont été entièrement rétablies.

Le sens de l’équilibre et le contrôle de la jambe du patient doivent également être restaurés grâce à des exercices conçus pour améliorer le contrôle neuromusculaire. Cela prend habituellement de 4 à 6 mois. L’utilisation d’une attelle fonctionnelle lors du retour au sport n’est idéalement pas nécessaire après une reconstruction du LCA réussie, mais certains patients peuvent ressentir un plus grand sentiment de sécurité en en portant une.

Dans les grandes lignes, le planning habituel de reprise du sport est le suivant :

• à 1 mois : VELO sur home trainer + Musculation en « circuit-fermé »
• à 3 mois : NATATION LIBRE EN BATTEMENT DE JAMBE
• à 4 mois : COURSE A PIED PROGRESSIVE, SAUT
• à 6 mois : SPORT DE PIVOT SANS CONTACT (Ski, Tennis,….)
• à 9 mois : SPORT DE PIVOT AVEC CONTACT (Football, Rugby, Sport de combat,…)

Infection du genou

La probabilité d’infection après la reconstruction arthroscopique du LCA est très faible (0,1%).

Saignement / engourdissement

Les risques rares incluent le saignement d’une blessure aiguë, et la faiblesse ou la paralysie de la jambe ou du pied. Il n’est pas rare d’avoir un engourdissement de la partie externe de la jambe supérieure à côté de l’incision, qui peut être temporaire ou permanente.

Caillot de sang / Phlébite

Bien que rare, le caillot sanguin dans les veines du mollet ou de la cuisse est une complication potentiellement mortelle. Un caillot de sang peut se rompre dans la circulation sanguine et se rendre dans les poumons, causant une embolie pulmonaire ou au cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral. C’est pourquoi, un traitement préventif par anticoagulant est mis en place en post-opératoire

Instabilité

Une instabilité récurrente due à la rupture ou à l’étirement du ligament reconstruit, la cause pouvant être liée au ligament reconstruit ou à une cause externe (nouveau traumatisme)

Raideur du genou

Des raideurs au genou ou une perte de mouvement ont été observées par certains patients après une intervention chirurgicale. Les raideurs en flexion, peuvent être combattues par une mobilisation du genou précoce sous anesthésie. Les raideurs en extension sont travaillées en kinésithérapie, voir peuvent nécessiter une nouvelle arthroscopie pour nettoyer un tissu fibreux installé en avant du ligament reconstruit ( c’est ce que l’on appelle le syndrome du cyclope )

Perte de l’extension active du genou

Une rupture du tendon patellaire (du tendon rotulien) ou une fracture de la rotule peuvent survenir en raison d’un affaiblissement sur le site de la greffe, surtout après prélèvement du greffon au tendon rotulien ou au tendon quadricipital.

Douleur au genou

La douleur antérieure du genou en postopératoire est plus fréquente après la reconstruction du ligament croisé antérieur autogreffe du tendon rotulien. L’incidence de cette douleur varie considérablement dans les études.

Trouble de sensibilité cutanée

Après toute intervention sur le genou, des petits rameaux nerveux sont coupés lors de l’ouverture du genou. Cela peut entraîner des pertes de la sensibilité de la surface cutanée (surface plus ou moins importante) qui ne présentent aucun retentissement moteur ou fonctionnel. Ce petit désagrément finit par être “reconnu” par le corps et le cerveau qui s’y habitue et le fait oublier.