Chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA) : techniques

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Sommaire – Accès rapide

Les lésions du ligament croisé antérieur (LCA) ne sont généralement pas réparées à l’aide de sutures directes

Le LCA déchiré est remplacé par une greffe de remplacement faite de tendon :

  • Autogreffe (=greffe provient du patient) du tendon rotulien : technique de Kenneth Jones – KJ
  • Autogreffe du tendon des muscles ischio-jambiers : ligamentoplastie dite du DIDT
  • Autogreffe au fascia lata : technique de Mac Intosh au Fascia Lata
  • Autogreffe du tendon du quadriceps TQ
  • Allogreffe (= greffe prélevée sur un donneur) tendon patellaire, tendon d’Achille, semi-tendineux ou tendon postérieur du tibia
  • Ajout d’une plastie de renfort associée dite de Lemaire ou Ténodèse latérale au Fascia Lata
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Considérations du patient

Les patients adultes et actifs impliqués dans un sport ou un travail nécessitant un pivotement, un retournement ou un mouvement de coupe dure ainsi qu’un travail manuel lourd sont encouragés à envisager un traitement chirurgical. Cela inclut les patients plus âgés qui ont déjà été exclus d’une chirurgie du ligament croisé antérieur auparavant. L’activité, et non l’âge, devrait déterminer si une intervention chirurgicale doit être envisagée.

Chez les jeunes enfants ou les adolescents présentant des lésions du LCA, une reconstruction précoce du ligament croisé antérieur crée un risque possible de lésion au cours de la croissance, entraînant des problèmes de croissance osseuse. Le chirurgien peut retarder la chirurgie du LCA jusqu’à ce que l’enfant soit au plus près de sa maturité squelettique, ou le chirurgien peut modifier la technique de chirurgie du LCA pour réduire le risque de lésion de croissance.

Un patient avec un ligament croisé antérieur déchiré et une instabilité fonctionnelle importante a un risque élevé de développer une lésion secondaire du genou et devrait donc envisager une reconstruction du LCA.

Il est fréquent de voir des lésions du LCA combinées à des lésions des ménisques, du cartilage, des ligaments, de la capsule articulaire ou d’une combinaison de ceux-ci. Fréquent chez les joueurs de football et les skieurs, c’est l’accumulation des blessures LCA, au ligament collatéral médial et au ménisque interne.

Dans les cas de blessures combinées, un traitement chirurgical peut être justifié et produit généralement de meilleurs résultats. La plupart des déchirures du ménisque survenant lors du traumatisme peuvent être réparables et nécessitent donc une reconstruction du ligament croisé antérieur pour cicatriser.

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Ligament croisé antérieur : opération et choix chirurgicaux

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Autogreffe du tendon rotulien : technique de Kenneth Jones

Le tiers médian du tendon patellaire (tendon rotulien) du patient, avec un bouchon osseux du tibia et de la rotule, est utilisé dans l’autogreffe du tendon patellaire. Parfois désigné par certains chirurgiens comme la chirurgie de référence pour la reconstruction du ligament croisé antérieur, elle est souvent recommandée pour les athlètes à forte sollicitation du genou et les patients dont le travail ne nécessite pas une quantité importante d’agenouillement.

Prélèvement du tiers central du tendon rotulien (transplant Os-Tendon-Os)

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Réalisation des tunnels osseux (au fémur et au tibia) sous contrôle arthroscopique

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Montée du transplant Os-Tendon-Os à travers les tunnels osseux et sous contrôle arthroscopique

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Fixation du transplant Os-Tendon-Os en lieu et place du LCA par 2 vis dites d’interférences (souvent résorbables)

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Autogreffe des tendon ischio-jambiers : ligamentoplastie DIDT

Les tendons ischio-jambiers du droit interne et du semi-tendineux sur la face interne du genou sont utilisés pour créer l’autogreffe du tendon des ischio-jambiers pour la reconstruction du LCA. Ces tendons peuvent être utilisés de façon conjointe ou isolée : cela dépend de la technique de pliage de la greffe de tendon à deux ou quatre brins. Certains chirurgiens estiment qu’il y a moins de problèmes associés à la récolte de la greffe comparativement à l’autogreffe du tendon patellaire, y compris :

  • Moins de problèmes de douleur au genou après la chirurgie
  • Moins de problèmes de raideur postopératoires
  • Plus petite incision
  • Récupération plus rapide
  • Diminution du risque de fracture

Tendons ischio-jambiers du droit interne et du semi-tendineux

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Prélèvements des tendons ischio-jambiers DI et/ou DT pour techniques de pliage à 2 ou 4 brins / transplants long ou transplant court (DT4)

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La fonction de greffe peut être limitée par la force et le type de fixation dans les tunnels osseux, car la greffe n’a pas de bouchon osseux. Il y a eu des résultats contradictoires dans les études de recherche visant à savoir si les greffes d’ischio-jambiers sont légèrement plus sensibles à l’allongement de la greffe (étirement), ce qui peut conduire à une augmentation de la laxité au cours des tests objectifs.

Certains patients qui ont une laxité ligamentaire intrinsèque et une hyperextension du genou de 10 degrés ou plus peuvent avoir un risque accru de laxité post-opératoire du greffon ischio-jambier à l’examen clinique. Par conséquent, certains cliniciens recommandent l’utilisation des autogreffes du tendon patellaire chez ces patients hypermobiles ou bien l’ajout d’une ténodèse latérale.

 

La technique opératoire

Réalisation des tunnels osseux (au fémur et au tibia) sous contrôle arthroscopique

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Montée du transplant DIDT à travers les tunnels osseux et sous contrôle arthroscopique

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transplant de ligament croise anterieur docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Fixation du transplant DIDT lieu et place du LCA par 1 bouton métallique au fémur et 1 vis dite d’interférence (souvent résorbable) au tibia (+/- 1 agrafe métallique si transplant suffisamment long)

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Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur : Kenneth Jones KJ ou DIDT ?

Dans les études comparant les résultats de la reconstruction du tendon patellaire et de l’autogreffe de tendon provenant des ischio-jambiers, le taux d’échec de la greffe était plus faible dans le groupe du tendon rotulien. Cependant, les autogreffes du tendon rotulien ont une plus grande incidence de douleurs fémoro-patellaires postopératoires (douleur derrière la rotule) et d’autres complications.

Les complications éventuelles de l’autogreffe du tendon patellaire sont :

  • Douleur postopératoire derrière la rotule
  • Douleur lors de l’agenouillement
  • Risque légèrement accru de raideur postopératoire
  • Faible risque de fracture de la rotule
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LCA au fascia lata / Mac Intosh

La ligamentoplastie peut se faire par une greffe de tendon par prélèvement de fascia lata, une membrane de la face externe de la cuisse. La bandelette de fascia lata remplace le ligament croisé antérieur. Cette technique est rarement utilisée en première intention et les résultats dans la littérature médicale sont assez pauvres. C’est pourquoi nous la reservons dans le cadre des ruptures itératives du LCA

Prélèvement d’une bandelette large de fascia lata

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Réalisation des tunnels fémoral et tibial sous contrôle arthroscopique

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Passage du transplant du fascia lata à travers le tunnel fémoral puis le tunnel tibial reproduisant ainsi le trajet du LCA et celui d’une ténodèse latérale. La plastie est fixée par des vis dites d’interférences dans les tunnels (souvent résorbables)

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LCA et plastie de Lemaire ou Ténodèse au Fascia Lata

Appelée opération de Lemaire du nom du chirurgien ayant développé cette technique, il s’agit d’une ligamentoplastie extra-articulaire, sur le côté du genou ce qui signifie la mise en place d’un ligament, à la périphérie de l’articulation. C’est une intervention palliative donc l’objectif est de contrer l’instabilité en rotation due à la rupture du ligament croisé antérieur. Elle est surtout proposée lorsque la laxité est importante (plus de 10mm par rapport au côté sain), si le ressaut rotatoire est explosif au testing du genou ou encore en cas de reprise chirurgicale.

Plusieurs techniques ont été développées pour contrôler ce ressaut rotatoire.

Technique de ténodèse latérale selon Christel

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Technique du ligament antéro-Latéral (LAL)

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Technique dite de Lemaire

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Autogreffe du tendon du quadriceps et reprise du LCA

L’autogreffe du tendon du quadriceps est souvent utilisée chez les patients qui ont déjà échoué à la reconstruction du LCA.

Le tiers moyen du tendon du quadriceps du patient et un bouchon d’os de l’extrémité supérieure de la rotule sont utilisés. Cela donne une plus grande greffe pour les patients plus grands et plus lourds. Etant donné qu’il n’y a un bouchon osseux que d’un seul côté, la fixation n’est pas aussi solide que pour la greffe du tendon patellaire.

L’incision pour prélever le transplant est plus importante que pour les autres techniques

Prélèvement du transpalnt Os-Tendon du tendon quadricipital

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Réalisation des tunnels osseux (au fémur et au tibia) sous contrôle arthroscopique

tendon quadricipital genou lca tendon quadricipital docteur anthony wajsfisz chirurgien orthopediste specialiste du genou a paris

Montée du transplant Os-Tendon à travers les tunnels tibial et fémoral. Fixation de la greffe par des vis dites d’interférences dans les tunnels (souvent résorbables)

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Allogreffes du genou et reprise du LCA

Les allogreffes sont des greffes prélevées sur un donneur et sont de plus en plus populaires. Ces greffes sont également utilisées pour les patients qui ont échoué à la reconstruction du LCA avant et en chirurgie pour réparer ou reconstruire plus d’un ligament du genou. Les avantages de l’utilisation des tissus issus d’allogreffes comprennent l’élimination de la douleur causée par l’obtention de la greffe du patient, la réduction du temps de chirurgie et des incisions plus petites. L’allogreffe du tendon patellaire permet une fixation osseuse forte dans les tunnels osseux tibial et fémoral avec des vis.

Cependant, les allogreffes sont associées à un risque d’infection, c’est pourquoi un dépistage et un protocole de lavage par antibiotique est réalisé lors de leur utilisation.

Certains ouvrages indiquent un taux d’échec plus élevé avec l’utilisation d’allogreffes pour la reconstruction du ligament croisé antérieur. Des taux d’échec plus élevés pour les allogreffes ont été rapportés chez de jeunes patients actifs revenant à des activités sportives à forte demande après la reconstruction du ligament croisé antérieur, comparativement aux autogreffes.

La raison de ce taux d’échec plus élevé n’est pas claire. Cela pourrait être dû aux propriétés de la greffe (processus de stérilisation utilisés, âge du donneur greffé, stockage de la greffe). Cela pourrait également être dû à un retour prématuré et mal avisé du sport par l’athlète en raison d’une récupération physiologique perçue plus rapide, lorsque la greffe n’est pas biologiquement prête à être chargée et stressée pendant les activités sportives. D’autres recherches dans ce domaine sont indiquées et sont en cours.

L’ensemble de ces éléments nous conduit à utiliser ce type de greffes pour des chirurgies de reprise ou nécessitant plusieurs greffons. Nous ne proposons pas ces greffes en première intention.

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Docteur Anthony Wajsfisz – chirurgien du genou spécialiste, à Paris

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