Sur un traumatisme important du genou, il n’est pas rare de constater plusieurs lésions, comme une rupture du ligament croisé antérieur associée à une fissure du ménisque. Toute la question est alors de savoir s’il faut combiner opération du LCA, dite ligamentoplastie, avec une chirurgie des ménisques du genou ?
Quel lien entre ligament croisé antérieur LCA et ménisque du genou ?
Les ligaments croisés sont des structures fibreuses très résistantes, reliant l’extrémité distale du fémur à l’extrémité proximale du tibia : ils jouent un rôle essentiel dans la stabilité du genou, en particulier sur des mouvements de flexion et de rotation, en empêchant l’avancement du tibia.
Les ménisques sont des structures fibro-cartilagineuses en forme de disques, situées dans l’articulation du genou, entre le fémur et le tibia. Leur forme épouse les contours osseux : ils sont concaves sur la face supérieure supportant les condyles fémoraux, et plats sur leur face inférieure correspondant au plateau tibial. Sur le côté externe, ils sont adhérents aux ligaments collatéraux. Outre leur rôle amortisseur, les ménisques du genou assurent eux aussi une fonction de cohésion du genou et de stabilité.
Les pathologies ligamentaires du genou, comme les lésions méniscales, reconnaissent deux grands types de causes : des phénomènes dégénératifs, chroniques, et des atteintes traumatiques, d’apparition surtout aiguë. Sur un traumatisme important mettant le genou en torsion, les ligaments peuvent rompre : c’est la rupture des ligaments croisés.
Si l’énergie diffusée par le choc est importante, il peut y avoir en même temps une fissure méniscale : toute la question est de savoir face à cette rupture des ligaments ou cette fissure du ménisque s’il faut une opération ou pas ?
Quel est le but d’une opération du ligament croisé antérieur LCA ?
Pris isolément, une rupture des ligaments croisés ou une lésion méniscale ne sont pas forcément synonymes de chirurgie du genou.
En revanche, quand les lésions associent rupture LCA et ménisque, le pronostic est quelque peu modifié :
- à court-terme, l’instabilité du genou est accrue, ce qui rend la gêne fonctionnelle plus importante et la récupération fonctionnelle plus complexe ;
- à long-terme, le risque d’arthrose du genou ou gonarthrose est accru, avec des lésions méniscales ou cartilagineuses définitives et irréversibles. Le risque est alors de se retrouver au bout de quelques années avec une autre question : faut-il opérer l’arthrose du genou avec une pose de prothèse ?
Quelle que soit la technique chirurgicale du genou, la ligamentoplastie du LCA a pour but de stabiliser le genou en empêchant tout mouvement de tiroir : cela protège le genou d’une usure prématurée. Elle est quasiment systématique chez tout patient jeune avec instabilité fonctionnelle, en particulier s’il pratique une activité sportive de pivot ou une activité professionnelle à risque.
Dans le cas de ménisque fissuré, la lésion méniscale doit être alors traitée simultanément, pour deux raisons :
-l’un des objectifs de la ligamentoplastie est de retrouver un genou stable, ce qui suppose de corriger toutes les causes d’instabilité du genou, dont les lésions méniscales ;
–un seul geste opératoire est toujours préférable, car il limite les risques anesthésiques et septiques, tout en optimisant la rééducation fonctionnelle du patient.
Mais chaque chirurgien du genou sait qu’il existe un piège : de nombreuses lésions méniscales dégénératives évoluent sans douleur, et se découvrent par hasard à l’imagerie médicale. Le plus souvent, elles ne justifient aucun geste opératoire. Il faut donc bien évaluer la part de toute lésion méniscale dans la douleur du genou et son instabilité.
Quelle chirurgie sur une lésion méniscale avec laxité du genou (LCA) ?
Face à un ménisque fissuré d’origine traumatique, le traitement chirurgical peut se faire par suture méniscale, ou retrait de la partie lésée (méniscectomie).
La méniscectomie isolée sans ligamentoplastie ne doit être réservée qu’à des cas très restreints de patients peu actifs ou âgés, présentant une lésion du ménisque symptomatique non réparable avec genou instable.
Le plus souvent, le traitement de la lésion du ménisque du genou s’inscrit dans le traitement de la laxité.
Lorsqu’on associe une ligamentoplastie, la règle est de choisir la méthode la plus conservatrice pour le ménisque.
Une réparation méniscale par suture concerne une lésion méniscale périphérique instable, notamment sur le ménisque médial ou interne. En cas de méniscectomie de nécessité, le chirurgien du genou applique le principe d’économie dans le retrait de la partie lésée. C’est pourquoi les meilleurs chirurgiens du genou n’hésitent pas à proposer si besoin l’abstention dans certains cas, en particulier sur des lésions de fissure du ménisque latéral ou externe inférieures à 20mm.
Ce n’est donc pas seulement le geste technique qui fait le meilleur chirurgien du genou : la discussion avec le patient est essentielle, pour bien comprendre ses attentes et lui expliquer les limites éventuelles de chaque opération combinée du ligament croisé antérieur LCA et du ménisque.